6旬老人“交通性脑积水”，新华医生进行腰椎穿刺术

　　基本情况

　　姓名：刘先生    性别 ：男    年龄：60岁      科室：神经外科

　　入院日期：2019年05月12日15时42分：家属代诉患者约2年前，无明显原因及诱因出现短时间内事情无法回忆、描述不清，无行为异常、无肢体抽搐表现。起病后患者家属未行特殊处理，前往当地行头颅CT检查未见明显异常，随后家属未进一步检查及治疗。一月前，患者逐渐出现大小便无法控制、失禁，于4月2日前往我院门诊行头颅MRI检查提示：新近梗塞灶；脑萎缩伴白质脱髓鞘；双侧侧脑室扩大，左侧稍显著。现为进一步治疗，前往我院就诊。

　　初步诊断：初步诊断：1、交通性脑积水 2、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞；3、脑萎缩；4、高血压病3级 极高危组。

　　出院情况：现患者精神良好，家属代诉其精神状态良好，大小便次数正常，但记忆力仍下降较前无明显变化，余较前无改变。查体：自主睁眼，回答正确，遵嘱动作；GCS15分。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；额纹对称，嘴角无歪斜，鼻唇沟无变浅，余颅神经检查未见异常。四肢肌力、肌张力正常。

　　医生建议：建议院外加强护理工作、避免单独外出，危险地带逗留。出院后继续按时口服药物对症治疗（哈乐胶囊 0.2mg qd），必要时泌尿外科随访。出院后一月复查头颅MRI、三大常规、肝肾功能、电解质等，院外出现头痛、意识障碍、大小便失禁等表现，请及时到院复诊。