四川省三级医院评审标准实施细则

　　为增强国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》操作性，指导医院加强日常管理和质量持续改进，依据国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》制定本细则。

　　一、基本概况 本细则共设置3部分83节590条。适用于四川省各类三级医院，二级医院可参照使用。

　　第一部分前置要求。共设置4节30条，其中国家标准25条，结合本省实际增加5条，包括公共卫生职责（发热门诊规范建设和核酸检测能力）、不良执业行为记分、县级医院服务能力评估结果、三级公立医院绩效考核、电子病历评级等方面。

　　评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

　　第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。共设置5章55节377条，第一章资源配置与运行6节27条，第二章医疗服务能力与医院质量安全指标3节46条，第三章重点专业质量控制指标13节132条，第四章单病种（术种）质量控制指标51节255条，由医院自行选填31个单病种（术种），各监测5条指标（病例上报率、平均住院日、次均费用、病死率、手术患者并发症发生率，合计31节155条）。第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标2节17条，其中国家15项限制类医疗技术设置设为可选项，根据评审医院实际开展此类技术情况，纳入评审范围；从人体器官捐献、获取与移植技术中选取向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与院内死亡人数比、实现器官捐献的人数与院内死亡人数之比2项指标作为考核指标。

　　第三部分现场检查。共设置3章24节183条757款，包含医院功能与任务、临床服务质量与安全管理、医院管理相关内容。其中，设置了22个条款为可选项，主要为医疗技术、分娩、手术、精神专科、传染病、介入、血液净化等相关内容。针对不同类别专科医院，参照医疗机构基本标准明确的设置内容进行评审。

　　二、赋分与计分规则

　　（一）赋分规则。实行“千分制”，即总分1000分，第一部分为一票否决项，第二部分600分，第三部分400分。第二部分在规模类和配置类指标方面，执行“全或无”规则，达到标准予以“满分”，否则计为“零分”；连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分，指标国家有明确规定的，采用国家规定的指标要求，若无则采用我省数据作为参考，部分指标可采取监测得分。第三部分按照现场检查的各条款符合程度给分。针对可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能自行决定即可开展的项目，相关医院根据实际情况可作为可选项，分子分母均不计入分值。

　　（二）评审结果判定规则。评审按照细则三个部分依次进行评价，评审过程中任意一个环节评价为“不合格”，则不进入下一环节评审，评审结果为“不合格”。采取“不计总分、第二、三部分结合”的方式，判定相应等次必须同时满足以下两个条件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不低于90%；乙等，第二、三部分均不低于80%；否则判定为不合格。民族自治地区医院第二、三部分合格标准各降低10个百分点。评审结果不合格的医院予“黄牌”警告，限期整改一年后再次评审，仍不合格的予“红牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。

　　三、数据采集方式 医院评审数据采集依托于省卫生健康信息中心建立的“四川省医院等级评审数据采集系统”（简称“等评系统”）。等评系统数据采集有两种方式，一是各医疗机构已经在四川省卫生健康统计数据综合采集与决策支持系统（简称“直报系统”）、四川省卫生健康人力资源管理系统（简称“人力资源系统”）中上报的统计年报、病案首页、人力个案等数据，将通过信息化手段直接导入等评系统，医疗机构不可修改；二是直报系统、人力资源系统暂未采集的数据，由各医疗机构在等评系统中直接填报。

　　四、现场核查原则与结果应用

　　（一）现场检查时将对部分前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据进行核查，核查数据比例不低于医疗机构上报数据的60%。

　　（二）医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。

　　（三）发现前置要求不属实，直接停止评审，评定为不合格；发现医疗服务能力与质量安全监测数据5项及以上不属实，则评审停止，评定为不合格。