丁香园医院汇：9 年 4 次胆道手术，男子胆管结石反复发作，关键时刻 ERCP 来救命！

　　患者性别： 男

　　年龄：53 岁

　　民族： 汉族

　　入院日期：2020 年 06 月 09 日 09 时 59 分

　　主诉： 反复胆道术后 9 年，腹痛 10 天

　　现病史：

　　患者 9 年前因胆囊结石、胆总管结石在简阳市人民医院行开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T 管引流术，2 年后再次出现胆总管结石，再次在简阳市行胆总管切开取石+T 管引流，2 年后再次于简阳市人民医院行第三次胆道手术。

　　2017 年再次出现胆道结石，在华西医院行：左肝外叶切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T 管引流，术后患者未再出现腹痛不适。10 天后患者无明显诱因出现剑突下疼痛不适，伴畏寒、发热，恶心、呕吐，呕吐后疼痛无缓解，之后出现皮肤、巩膜黄染，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，患者到成都市第一人民医院就诊并住院治疗，诊断为胆管结石，肝功能异常，梗阻性黄疸。输液治疗后腹痛缓解，皮肤、巩膜黄染消退。来成都新华医院，门诊以「胆总管结石」收入肝胆外科，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）取出胆总管结石。

　　既往史： 平素健康状况良好。否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认慢性支气管炎病史。

　　个人史： 无特殊。

　　婚姻、生育史： 适龄结婚，育 1 子，家人体健。家族中无遗传性疾病病史。

　　入院专科查体情况： 腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右上腹肋缘下见长约 20 cm 陈旧手术瘢痕, 剑突下深压痛、无反跳痛、无腹肌紧张，余腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+），移动性浊音（—），肠鸣音 3 次/分。

　　辅助检查： 血常规正常，肝功 15 项：谷丙转氨酶 102.00 u/l、谷草转氨酶 70.00 u/l、总胆红素测定 35.70 umol/l、直接胆红素测定 20.70 umol/l、γ谷氨酰转肽酶 185.00 u/l。

　　彩超报告： 胆总管结石，右肝内胆管稍扩张。

　　MRCP 报告：1、胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张；2、肝左叶及胆囊未见确切显示；3、左肾囊肿；

　　——什么是胆总管结石？

　　胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆管结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。

　　——胆总管结石改如何治疗？

　　胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。

　　急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系，具有重要性。

　　一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，经皮肝穿刺胆道引流或经内镜乳头切开取石，放置鼻胆管引流减压，多能奏效。

　　经非手术保守治疗 12～24 小时，不见好转或继续加重，如持续典型的 Charcot’s 三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行胆道探查减压。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。

　　9 年 4 次胆道手术，男子胆管结石反复发作，关键时刻 ERCP 来救命！

　　张炳印形象照

　　张炳印简介： 中国著名内镜外科专家，被誉为「西南第一镜」。现任四川朝阳集团医学专家委员会主任，川北医学院附属成都新华医院消化内镜中心主任，中国医学装备协会外科医学装备分会内镜装备专业委员会委员，中国医师协会 ERCP 医师培训中心主任，中国西南 ERCP 协作组组长。

　　在 30 多年的消化道内镜生涯中，100 多次应国内著名医院、学校邀请参加学术会和内镜实操演示。发表论文报告 60 余篇，获得四川省科技进步一等奖、全军医疗成果奖等 15 项。