医保就医实用指南

(门诊、住院、外伤政策一览)

       在您就医过程中，可能希望了解门诊、住院等不同情况的医保报销政策。为此，我们整理了门诊、住院及外伤等相关报销政策，希望能为您提供实用、清晰的参考。

一、门诊报销

( 一)普通门诊

1.如何报销：直接扫医保码(医保电子凭证)或刷社保卡，系统自动结算可报销部分。

2.报销标准(见下表)：

二、住院报销

( 一)报销流程

1.本地就医：

持医保码(医保电子凭证)/社保卡直接扫码/刷卡结算。

2.异地就医：

已开通异地联网结算的医院：先异地就医备案(备案日期在入院日期之前) → 再持医保码(医保电子凭证)/社保卡结算；

未开通异地联网结算的医院：先异地就医备案(备案日期在入院日期之前)→再个人全额垫付→ 1年内持材料回参保地报销。报销时需提供：有效身份证件、发票、费用清单、出院证明、银行卡等。

注意：(1)我市参保人员在免备案地区(四川省内、重庆市、云南省、贵州省、西藏自治区、南京市、广州市)定点医疗机构发生的住院费用，联网结算和垫付后回参保地手工报销不降低比例。(2)免备案地区外的异地住院，需办理异地就医备案。办理了异地长期备案的，住院就医结算时，基本医疗保险和大病医疗互助补充保险支付比例和成都本地一致；办理了临时外出就  医备案(含异地转诊就医、异地急诊抢救、其他临时外出就医)、  未办理异地就医备案手续、备案地和就医地不符的我市参保人员， 报销比例较参保地降低5%。

（二）报销标准

三、外伤报销

(一)门诊、住院结算前已通过外伤认定的，在医院直接扫码/刷卡结算

(二)外伤门诊和住院需个人全额垫付医疗费用的，持以下材料到参保地医保经办窗口申请费用报销登记，需提供以下资料：1.入院记录、2.病历材料、3.门诊或住院发票、4.门诊诊断证明或出院记录、5.费用清单、6.有效身份证件、7.银行卡、8.事故证明材料(①无其他责任方需填写《外伤无第三方责任承诺书》; ②有其他责任方提供官方证明，如：交警事故认定书、法院判决或调解书等复印件；③有责任方但无法提供官方证明需填写《个人承诺书》)。

注意：若参保人去世，需将医保报销款拨付给亲属，还需准备以下材料：1.参保人的死亡证明、2.《死亡人员全额垫付医疗费用划拨非本人银行账户告知承诺书》、3.亲属的银行卡和身份证复印件。

温馨提示：

1.就医必须持患者本人已激活的医保码(医保电子凭证)/ 社保卡扫码/刷卡结算。

2.在就医时请确保参保状态正常且在待遇享受期。(如：就医前连续缴费＞6个月，无拖欠医疗费用情况等)。

3.报销时限：本人垫付医疗费用的，需在出院后1年内到参保地医保经办窗口办理报销。

4.请您注意，下列情形产生的医疗费用医保统筹基金不予报销：①用了医保不认可的药和检查(如非医保目录内的药品、耗材或项目等);②不去定点医院看病(除非是急救抢救);③自己造成的伤病或违法行为(如打架、吸毒、戒毒、醉酒、自伤、自残、除艾滋病外的性传播疾病等);④为了变美或不孕(如整形、美容、治疗不孕不育);⑤在港澳台或国外看病；⑥工伤(职业病);⑦别人造成的伤(如被人打伤);⑧医疗事故；⑨交通事故(除非交通管理部门证明找不到肇事方或无其他责任方，且您没拿到任何赔偿，在医保定点医院住院)。

来源：成都市医疗保障局